Aanmelden

Het proces

Aanmelden gaat als volgt:

Overleg met uw huisarts. U heeft een verwijsbrief nodig. Deze moet voldoen aan een aantal eisen. Hier wordt door de zorgverzekeraars streng op gecontroleerd. In de brief moet staan:
- - Dat u verwezen wordt naar de Specialistische GGZ
  - Er is een vermoeden/sprake van een psychische stoornis
  - De AGB code en handtekening van de huisarts
Staan deze zaken er niet in, dan is de brief niet geldig
Vul het aanmeldformulier volledig in. Er wordt binnen een week contact met u opgenomen, per mail of telefonisch. Als het aanbod van deze praktijk passend is bij uw hulpvraag en er plek is, wordt daarop een intakegesprek ingepland.

Vergeet niet mee te nemen naar de intake:

Voldoe je aan alle eisen?

Geslacht*
- Man
- Vrouw
- Anders
E-mailadres*
Naam*
Voornaam Achternaam
Geboortedatum*
DD dash MM dash JJJJ
Adres*
Straat + huisnummer Stad Staat / provincie / regio Postcode Land
Telefoon*
Nationaliteit*
Zorgverzekeringsmaatschappij*
Paspoort / ID-nummer (nodig voor verzekering)*
Polisnummer*
BSN (burger servicenummer)*
Naam huisarts*
Plaats huisarts (indien anders dan woonplaats)
Apotheek*
Heeft u een verwijsbrief van de huisarts voor de Specialistische GGZ?*
- Ja
- Nee
Heeft u een restitutiepolis?*
- Ja
- Nee
Indien u momenteel onder behandeling bent bij een andere psychiater / psycholoog of psychotherapeut vul dan hieronder de naam en functie van de behandelaar in.
Reden van aanmelding*
Wat is het probleem? Wat zijn uw klachten? Wat wilt u bereiken?
Welke psychische hulpverlening heeft reeds plaatsgevonden?*
Ik ben geen robot
Comments
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.